*
申請類別:
一般會員
贊助會員
學生會員
永久會員
*
中文姓名:
*
英文姓:
*
英文名:
*
身分證字號:
*
出生日期:
西元2012 / 民國101
西元2011 / 民國100
西元2010 / 民國99
西元2009 / 民國98
西元2008 / 民國97
西元2007 / 民國96
西元2006 / 民國95
西元2005 / 民國94
西元2004 / 民國93
西元2003 / 民國92
西元2002 / 民國91
西元2001 / 民國90
西元2000 / 民國89
西元1999 / 民國88
西元1998 / 民國87
西元1997 / 民國86
西元1996 / 民國85
西元1995 / 民國84
西元1994 / 民國83
西元1993 / 民國82
西元1992 / 民國81
西元1991 / 民國80
西元1990 / 民國79
西元1989 / 民國78
西元1988 / 民國77
西元1987 / 民國76
西元1986 / 民國75
西元1985 / 民國74
西元1984 / 民國73
西元1983 / 民國72
西元1982 / 民國71
西元1981 / 民國70
西元1980 / 民國69
西元1979 / 民國68
西元1978 / 民國67
西元1977 / 民國66
西元1976 / 民國65
西元1975 / 民國64
西元1974 / 民國63
西元1973 / 民國62
西元1972 / 民國61
西元1971 / 民國60
西元1970 / 民國59
西元1969 / 民國58
西元1968 / 民國57
西元1967 / 民國56
西元1966 / 民國55
西元1965 / 民國54
西元1964 / 民國53
西元1963 / 民國52
西元1962 / 民國51
西元1961 / 民國50
西元1960 / 民國49
西元1959 / 民國48
西元1958 / 民國47
西元1957 / 民國46
西元1956 / 民國45
西元1955 / 民國44
西元1954 / 民國43
西元1953 / 民國42
西元1952 / 民國41
西元1951 / 民國40
西元1950 / 民國39
西元1949 / 民國38
西元1948 / 民國37
西元1947 / 民國36
西元1946 / 民國35
西元1945 / 民國34
西元1944 / 民國33
西元1943 / 民國32
西元1942 / 民國31
西元1941 / 民國30
西元1940 / 民國29
西元1939 / 民國28
西元1938 / 民國27
西元1937 / 民國26
西元1936 / 民國25
西元1935 / 民國24
西元1934 / 民國23
西元1933 / 民國22
西元1932 / 民國21
西元1931 / 民國20
西元1930 / 民國19
西元1929 / 民國18
西元1928 / 民國17
西元1927 / 民國16
西元1926 / 民國15
西元1925 / 民國14
西元1924 / 民國13
西元1923 / 民國12
西元1922 / 民國11
西元1921 / 民國10
西元1920 / 民國9
西元1919 / 民國8
西元1918 / 民國7
西元1917 / 民國6
西元1916 / 民國5
西元1915 / 民國4
西元1914 / 民國3
西元1913 / 民國2
西元1912 / 民國1
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
*
性別:
男
女
*
身分別:
護理
安寧志工
其他
執照:
護士
護理師
助產士
服務機構:
*
畢業學校:
*
畢業科系:
*
最高學歷:
博士
碩士
學士
專科
高中/職
國中(含)以下
就業狀態:
仍在職
待業中
就學中
其他
現職機構名稱:
機構地址:
郵遞區號
地址
單位/科別:
安寧
非安寧
其他
腫瘤
護理教育
住院
居家
公共衛生
內外科
兒科
行政工作
共照
其他領域
急重症
婦產科
其他科別
其他說明:
單位電話:
分機
職稱:
*
通訊地址:
郵遞區號
地址
*
戶籍地址:
同上
郵遞區號
地址
*
聯絡電話:
分機
傳真:
分機
*
手機1:
手機2:
*
電子信箱1:
電子信箱2:
上傳照片檔:
圖檔格式限 gif 或 jpg 格式,大小請勿超過 600 K
上傳身分證檔:
正面:
圖檔格式限 gif 或 jpg 格式,大小請勿超過 600 K
反面:
圖檔格式限 gif 或 jpg 格式,大小請勿超過 600 K
上傳護理師證書檔 :
學生請上傳學生證檔。圖檔格式限 gif 或 jpg 格式,大小請勿超過 600 K
最高學歷檔:
圖檔格式限 gif 或 jpg 格式,大小請勿超過 600 K